Assurance maladie : Repères / Lexique
Accès aux soins
C'est la possibilité de chacun à se faire soigner comme il le
faut. La Constitution garantit le droit à la protection de la santé.
Acteurs de la régulation
L'Etat, c'est-à-dire le Parlement et le Gouvernement, est responsable
de l'équilibre des comptes. Il fixe par la loi, le montant prévisionnel
des recettes et des dépenses.
L'Assurance Maladie promeut les bonnes pratiques de soins, fixe les tarifs et
fait respecter les engagements collectifs et individuels souscrits par les professionnels
libéraux (le respect des tarifs conventionnels notamment).
Les deux acteurs veillent à la bonne utilisation des ressources.
Acteurs du système de santé
Les pouvoirs publics fixent la politique de santé et les priorités
de santé publique, là où il faut agir pour améliorer
l'état de santé de la population (lutte contre le cancer, le tabagisme,
l'alcoolisme, les dépistage organisés), les règles économiques
et financières, les règles de l'organisation générale
des soins et de leur remboursement.
Les professionnels de santé soignent les malades, (médecins libéraux
et hospitaliers, infirmières, laboratoires d'analyse, ambulanciers, etc.).
Les caisses d'assurance maladie obligatoire remboursent la majeure partie des
soins et contribuent à l'organisation du système de soins.
Les syndicats, acteurs dans les caisses, représentent les salariés.
Ils co-gèrent le système dans les conseils d'administration des
organismes d'assurance maladie obligatoire avec les représentants des
entreprises et de la mutualité.
Les assurances maladie complémentaires, comme leur nom l'indique, "complètent"
le remboursement des soins. Il peut s'agir de mutuelles, d'institutions de prévoyance,
ou d'assurances privées.
Les assurés financent le système par leurs cotisations sociales,
la CSG (Contribution sociale généralisée) et, le cas échéant,
par le paiement direct de taxes sur le tabac et l'alcool, liées à
ces deux risques pour la santé.
Le patient est celui qui bénéficie des soins.
Assurance universelle
C'est la généralisation de l'Assurance Maladie à tous.
Progressivement élargi au cours de ces dernières années
avec, en 2000, la mise en place de la CMU (couverture maladie universelle),
ce droit est reconnu à toute personne résidant régulièrement
en France.
Affections de longue durée (ALD)
Maladies graves et/ou chroniques et comportant une thérapeutique coûteuse
pour lesquelles l'Assurance Maladie assure une prise en charge à 100
% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées
parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection
à VIH, les cancers ou les maladies génétiques...
Amélioration de l'accès aux soins
C'est rendre plus facile l'accès à l'offre de soins : facilité
d'accès géographique aux médecins, à l'hôpital…,
facilité d'information sur la manière de se faire soigner et/ou
facilité de paiement et de remboursement.
Assurés sociaux
Les assurés sociaux sont toutes les personnes bénéficiant
d'une couverture maladie. Ce sont des cotisants, actifs ou retraités,
leurs ayants droit (enfants mineurs par exemple) qui sont également couverts
sans pour autant payer de cotisations, et tous les bénéficiaires
du régime général qui ne cotisent pas faute de revenus
suffisants : certains handicapés, détenus, bénéficiaires
du RMI…
Assureur complémentaire
Une mutuelle, une assurance privée, une institution de prévoyance
proposent des couvertures complémentaires santé. Elles assurent
le remboursement, de tout ou partie, de la part des soins non remboursée
par le régime obligatoire d'assurance maladie (ticket modérateur,
forfait journalier à l'hôpital). Elles prennent également
en charge tout ou partie des dépassements des médecins à
honoraires libres, des frais d'optique, ou de prothèses dentaires, ...
Chirurgien-dentiste
Le chirurgien-dentiste est celui qui pratique habituellement l'art dentaire
par consultation, acte personnel ou tous autres procédés. La pratique
de l'art dentaire comporte le diagnostic et le traitement des maladies de la
bouche, des dents et des maxillaires .
CMU complémentaire
C'est une assurance maladie complémentaire offerte à ceux dont
les ressources sont inférieures à un certain niveau de revenu
(appelé "plafond"). Cette assurance complémentaire leur
permet de porter à 100 % la prise en charge de leurs dépenses
de soins, sans avoir à avancer d'argent.
Continuité des soins
La continuité des soins consiste à éviter toute rupture
dans le suivi du malade. Elle est assurée par la coordination entre praticiens
(hospitaliers, médecins généralistes ou spécialistes,
infirmiers, …). C'est un critère essentiel de qualité des
soins.
Le dossier médical du patient est un outil essentiel de la continuité
des soins : il atteste du suivi, permet de suivre l'évolution d'une pathologie,
de connaître les traitements successifs du patient et l'échange
d'informations entre les différents soignants.
Convention
Contrat passé entre l'Assurance Maladie et les représentants de
chacune des professions de santé exerçant en libéral, avec
les centres de santé et les établissements thermaux.
Ce contrat fixe les obligations de chacune des parties et notamment :
Le tarif que peut percevoir un soignant (médecin, orthophoniste, etc.)
pour ses actes (le tarif opposable) ainsi que les avantages que ce contrat lui
apporte comme par exemple sa formation continue ou le financement de près
des 2/3 de ses cotisations sociales par l'Assurance Maladie.
Ce tarif sert de base au calcul du remboursement.
La convention fixe les actions à mener pour améliorer la qualité
des soins.
L'accord de bon usage des soins pour l'antibiothérapie figure par exemple
dans la convention signée par les médecins.
Couverture Maladie Universelle (CMU)
C'est le dispositif permettant aux personnes non couvertes par un statut professionnel
(salarié, agriculteur, artisan…) de bénéficier exactement
des mêmes droits à l'Assurance Maladie. Ceux qui ont peu de ressources
ne cotisent pas.
Evolution du panier de soins
Le remboursement des soins pris en charge par la collectivité devrait
en principe être fondé sur une utilité médicale incontestable.
Or l'utilité médicale de certains soins remboursés est
contestée par la communauté scientifique, comme par exemple des
médicaments devenus inutiles ou obsolètes. C'est pourquoi il convient
de revoir certains remboursements qui n'ont plus lieu d'être. Et en revanche,
choisir de rembourser de nouveaux traitements.
Exonération du ticket modérateur
Dans certaines situations (affections graves et/ou chroniques et coûteuses,
interventions chirurgicales, accidents du travail, suivi à partir du
6e mois de grossesse) l'Assurance Maladie couvre la totalité des frais
de soins.
Forfait journalier à l'hôpital (ou forfait hospitalier)
C'est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24H.
Cette somme sert à payer les frais d'hébergement et d'entretien.
Certains patients en sont dispensés : par exemple, les personnes hospitalisées
à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle,
les femmes au cours des derniers mois de leur grossesse et après l'accouchement.
Gouvernance
Le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance maladie définit ainsi la
gouvernance :
" Gouvernance : Manière d'orienter, de guider, de coordonner les
activités d'un pays, d'une région, d'un groupe social ou d'une
organisation privée ou publique.
La gouvernance se distingue de la notion traditionnelle de " gouvernement
", qui reste associée dans la langue française à une
forme organisée, rationnelle et cohérente du pouvoir. La gouvernance,
par ailleurs, renvoie à un processus de coordination qui permet à
l'exercice des pouvoirs politiques, économiques et administratifs de
s'effectuer à tous les niveaux de la structure du système national,
régional et local par différents acteurs disposant à des
degrés divers de pouvoirs de décision. Elle se traduit donc concrètement
par une participation accrue de la société civile organisée
à l'élaboration des décisions et à leur mise en
œuvre. "
En ce qui concerne l'Assurance maladie, ce terme recouvre le système
institutionnel chargé de mettre en œuvre les conditions et modalités
de la prise en charge des soins remboursables.
Maîtrise du volume des actes
C'est le droit fil du serment d'Hippocrate : pratiquer les soins utiles, tous
les soins utiles, rien que les soins utiles à l'amélioration de
l'état du patient.
C'est une démarche qui vise à mieux identifier les soins (consultations,
visites, examens, hospitalisations) médicalement justifiés et
à renoncer à ceux qui ne le sont pas.
Médecin
Le médecin est celui qui prend part habituellement ou par direction suivie
à l'établissement d'un diagnostic ou d'un traitement de maladies
ou d'affections chirurgicales, congénitales ou acquises, par actes personnels,
consultations verbales ou écrites ou par tous autres procédés
.
Offre de soins
C'est l'ensemble des professionnels (infirmières, médecins, pharmaciens…)
, leurs lieux d'exercice (hôpitaux, cliniques, laboratoires, cabinets…)
et leurs équipements : scanner, bloc opératoire…
Opérateur
Tout acteur qui met à disposition ses moyens, ses compétences,
son expertise et son réseau pour mettre en œuvre une décision.
Par exemple, l'Assurance Maladie est un opérateur sur le dépistage
national organisé du cancer du sein.
Panier de soins
Cette formulation imagée désigne le périmètre des
soins remboursés par la collectivité. Figurent par exemple dans
ce périmètre : les consultations, les séances de kinésithérapie
ou d'infirmiers, les examens de laboratoire, les appareillages, les hospitalisations,
les médicaments. Evidemment, les soins non remboursés ne figurent
pas dans ce panier.
Permanence des soins
C'est l'organisation des soins permettant un accès aux soins 24 H/24.
Par exemple, les médecins, les pharmaciens s'organisent pour assurer
des gardes la nuit ou le week-end.
Prise en charge
Couverture financière par l'Assurance Maladie des frais de soins dont
bénéficie le patient sous forme de remboursement ou de paiement
direct à l'établissement ou au professionnel de santé.
La consultation d'un généraliste à 20 euros est remboursée
par l'Assurance Maladie à hauteur de 70 %. Le reste (ticket modérateur)
est à la charge du patient ou de son assurance complémentaire,
s'il en a une.
Professionnel de santé
Tout soignant, exerçant dans le domaine médical (médecin
libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme) ou para-médical
(infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste…)
et tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire,
ambulancier).
Professionnel de santé libéral
C'est le professionnel de santé qui n'est pas salarié. Il perçoit
des honoraires et exerce pour son propre compte en cabinet "de ville"
ou en clinique (par opposition au personnel hospitalier) : médecin, chirurgien-dentiste,
infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste…
Professions paramédicales
infirmiers ;
masseurs-kinésithérapeutes ;
pédicures-podologues ;
orthophonistes ;
orthoptistes ;
opticiens-lunetiers ;
audioprothésistes ;
ergothérapeutes ;
psychomotriciens ;
manipulateurs d'électroradiologie médicales ;
techniciens de laboratoire d'analyses médicales ;
diététiciens.
Protocole de soins
Ce sont des règles scientifiques fixées par la communauté
médicale qui décrivent la meilleure façon de traiter une
maladie. Elles précisent ce que chaque professionnel doit faire, et à
quel moment, pour améliorer les chances de guérison. Chacun doit
pouvoir être soigné selon ces règles. C'est une sorte de
standard.
Par exemple :
pour suivre une grossesse "normale", la communauté médicale
a défini le nombre d'échographies nécessaires et leur périodicité
;
pour traiter tel type de cancer, la communauté médicale a précisé
les caractéristiques et les enchaînements des différents
traitements selon les symptômes et le stade de la maladie.
Qualité des soins
Il y a qualité des soins quand les modalités de prise en charge
(diagnostic, traitement, suivi) sont conformes aux règles médicales
et adaptées au malade. Qualité des soins n'est pas forcément
synonyme de coût élevé, ni de technique de pointe. A titre
d'exemple, la prescription d'antibiotiques n'est pas efficace en cas de rhume.
Régime général
Dans le système de sécurité sociale, c'est à l'origine
le régime de protection sociale des salariés : vieillesse, famille,
maladie, accidents du travail et maladies professionnelles. Au régime
général sont rattachés les salariés et les retraités
du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne sont
pas attachées à un régime d'assurance maladie particulier,
du fait de leur statut professionnel, comme les agriculteurs ou les artisans
par exemple.
Il existe également des régimes dits "spéciaux"
pour les salariés du secteur public (EDF, SNCF, ...).
Les étudiants, les personnes sans ressources, certains handicapés
relèvent aussi du régime général.
C'est le principal régime qui assure, pour la maladie, plus de 4 personnes
sur 5.
Régime obligatoire
Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement
rattaché en fonction de sa situation personnelle.
L'Assurance Maladie est le régime général. La Mutualité
Sociale Agricole est le régime des agriculteurs. Il existe aussi le régime
des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux (avocats…),
et d'autres régimes particuliers comme le régime minier.
Régulation
Toute action qui concourt à faire mieux fonctionner le système
de soins, en permettant d'assurer l'accès de tous à des soins
de qualité au meilleur coût. Cela dans le cadre d'un budget donné.
Par exemple :
diffusion des bonnes pratiques médicales ;
signature d'accords de bon usage des soins ;
campagnes de prévention ;
formation des médecins, par exemple sur la prescription des médicaments
génériques ou sur le bon usage des antibiotiques ;
contrôle des pratiques et des prescriptions.
Responsabilisation des assurés
Pour être acteur de leur santé, les assurés doivent disposer
d'informations sur le prix des soins, l'offre en termes d'établissements
et d'organisation, de qualité, sur les gestes de prévention pour
se maintenir en bonne santé.
Comme par exemple la vaccination antigrippale, les risques des interactions
médicamenteuses, le bon usage des antibiotiques, les cas justifiant réellement
une visite médicale à domicile.
Il revient aux autres acteurs du système de santé (Etat, Assurance
Maladie, régimes complémentaires, professionnels de santé)
de faire preuve de pédagogie pour inciter les assurés/patients
à utiliser au mieux le système.
Sage-femme
Les sages-femmes exercent la pratique des actes nécessaires au diagnostic,
à la surveillance de la grossesse et à l'accouchement, ainsi que
la pratique des soins postnatals en ce qui concerne la femme et l'enfant .
Secteur 1 et Secteur 2
Le conventionnement des médecins libéraux est organisé
en deux secteurs :
En secteur 1, le médecin pratique les honoraires fixés dans la
convention, base du remboursement par l'Assurance Maladie. Il n'est pas autorisé
à les dépasser sauf exceptionnellement pour exigence particulière
de son patient. (DE pour dépassement exceptionnel). 85 % des généralistes
et 65% des spécialistes sont en secteur 1.
En échange, l'Assurance Maladie paye une part importante de ses cotisations
sociales, environ 10 000 euros par an par médecin.
En secteur 2, le médecin pratique des "honoraires libres".
Il est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact
et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance
Maladie, qui ne rembourse que sur la base du tarif officiel.
Soins
Tout acte médical ou paramédical réalisé par un
professionnel de santé, qui concourt à la prévention, au
traitement d'une maladie, à la prise en charge d'un handicap, à
des soins palliatifs.
Par exemple, sont des soins : le suivi de grossesse, le dépistage d'un
cancer, la vaccination, la rééducation, la réadaptation,
le pontage coronarien, ou le traitement de la douleur en fin de vie.
Solidarité
C'est le principe fondateur : il s'agit de cotiser selon ses ressources, de
se faire soigner selon ses besoins et d'être remboursé. La solidarité
s'exerce entre les personnes aux revenus élevés et celles aux
revenus modestes, entre les personnes en bonne santé et les personnes
malades, et entre les jeunes générations et leurs aînés.
Système de santé
C'est toute l'organisation de la santé : avec les professionnels de santé,
leur nombre et leur répartition géographique, le niveau d'équipement
médical à l'hôpital ou en médecine de ville, le financement
des soins et leurs remboursements, les choix de santé publique, la prévention,
la sécurité sanitaire et alimentaire, la santé au travail.
Système de soins
Dans l'organisation de la santé, le système de soins, c'est l'organisation
de la réponse aux besoins des malades
Tarif opposable
Tarif officiel d'un acte de soin. Il est fixé dans le cadre d'un contrat
appelé "convention" qui lie la profession de santé concernée
à l'Assurance Maladie.
Ce tarif est dit "opposable" car le professionnel de santé
conventionné en secteur 1 ne peut percevoir plus dans le cadre du contrat
qu'il a signé.
Ticket modérateur
C'est la part des frais de soins qui reste à la charge de l'assuré
(ou de sa complémentaire) et n'est pas couverte par l'Assurance Maladie.
L'augmentation régulière du ticket modérateur a constitué
un frein pour l'accès aux soins des plus démunis. L'instauration
de la couverture maladie universelle complémentaire a permis de corriger
cet effet.
Tiers-payant
C'est une facilité de paiement, et donc d'accès aux soins, pour
l'assuré. Le patient paye au professionnel de santé la part qui
ne lui sera pas remboursée par l'Assurance Maladie. L'Assurance Maladie
règle directement au professionnel ou à l'établissement
la part qui lui revient.
Par exemple, chez le pharmacien, pour un médicament remboursé
à 65 %, le patient ne paye que les 35 % non remboursés par l'Assurance
Maladie.
Tiers payant coordonné
L'Assurance Maladie paye sa part directement au professionnel de santé,
la complémentaire la sienne et l'assuré ne paye rien.